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1. DATOS DE CONTACTO
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Cargo:
Dirección electrónica:
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Albacete
Alicante
Almería
Álava
Asturias
Ávila
Badajoz
Balears, Illes
Barcelona
Bizkaia
Burgos
Cáceres
Cádiz
Cantabria
Castellón
Ciudad Real
Córdoba
Coruña, A
Cuenca
Gipuzkoa
Girona
Granada
Guadalajara
Huelva
Huesca
Jaén
León
Lleida
Lugo
Madrid
Málaga
Murcia
Navarra
Ourense
Palencia
Palmas, Las
Pontevedra
Rioja, La
Salamanca
Santa Cruz de Tenerife
Segovia
Sevilla
Soria
Tarragona
Teruel
Toledo
Valencia
Valladolid
Zamora
Zaragoza
Ceuta
Población:
Provincia:
Cód. Postal:
Contáctenme
...por las mañanas
...al mediodía
...por las tardes
...por las noches
...a cualquier hora
Teléfono contacto:
Tel. Movil:
Contacto L/V:
2. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA
Tipo de muestra:
Humana
Animal
Describa en este campo el tipo de muestra que desea enviar, y cuantos detalles considere oportunos.
Rango ºC Recogida
desde - 5ºC a 4ºC.
desde 4ºC a 8ºC.
desde 8ºC a 15ºC.
más de 15ºC.
Temperatura de Salida:
Indicar tipo
Tubo de ensayo
Caja de Petri
Probeta graduada
Varilla
Frasco
Sobre
Otros...
Recipiente primario:
Unidades:
Nº de muestras.
Cantidad (ml):
milímetros x unidad.
3. DATOS DEL SERVICIO
Usaré el servicio de forma
...Puntual (indeterminado)
...Ocasional (1 vez al trimestre)
...Regular (1 vez al mes)
...Servicio diario
Día
01
02
03
04
05
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07
08
09
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29
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31
Mes / Año
Noviembre 2013
Diciembre 2013
Enero 2014
Febrero 2014
Marzo 2014
Abril 2014
Mayo 2014
Junio 2014
Julio 2014
Agosto 2014
Septiembre 2014
Octubre 2014
Noviembre 2014
Diciembre 2014
Frecuencia del servicio:
Fecha de inicio:
España Provincia Origen
Albacete
Alicante
Almería
Álava
Asturias
Ávila
Badajoz
Balears, Illes
Barcelona
Bizkaia
Burgos
Cáceres
Cádiz
Cantabria
Castellón
Ciudad Real
Córdoba
Coruña, A
Cuenca
Gipuzkoa
Girona
Granada
Guadalajara
Huelva
Huesca
Jaén
León
Lleida
Lugo
Madrid
Málaga
Murcia
Navarra
Ourense
Palencia
Palmas, Las
Pontevedra
Rioja, La
Salamanca
Santa Cruz de Tenerife
Segovia
Sevilla
Soria
Tarragona
Teruel
Toledo
Valencia
Valladolid
Zamora
Zaragoza
Ceuta
Unión Europea - origen
Alemania
Austria
Bélgica
Bulgaria
Chipre
Croacia
Dinamarca
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estonia
Finlandia
Francia
Grecia
Hungría
Irlanda
Italia
Letonia
Lituania
Luxemburgo
Malta
Países Bajos
Polonia
Portugal
Reino Unido
República Checa
Rumania
Suecia
Resto Mundo - origen
Afganistán
Albania
Argelia
Samoa Americana
Andorra
Angola
Anguilla
Antártida
Antigua y Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Azerbaiyán
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Bielorrusia
Belice
Benín
Bermudas
Bután
Bolivia
Bosnia-Herzegovina
Botswana
Brasil
Brunei Darussalam
Burkina Faso
Burundi
Camboya
Camerún
Canadá
Cabo Verde
Islas Caimán
República Centroafricana
Chad
Chile
China
Isla De Navidad, Isla Christmas
Islas Cocos
Colombia
Comores
República Democrática del Congo
República del Congo
Islas Cook
Costa Rica
Costa de Marfil
Cuba
Djibouti, Yibuti
Dominica
Dominicana, República
Timor Oriental
Ecuador
Egipto
El Salvador
Guinea Ecuatorial
Eritrea
Etiopía
Islas Malvinas
Islas Feroe
Fiyi
Guayana Francesa
Polinesia Francesa
Tierras Australes y Antárticas Francesas
Gabón
Gambia
Georgia
Alemania
Ghana
Gibraltar
Groenlandia
Granada
Guadalupe
Guam
Guatemala
República Guinea
Guinea Bissau
Guyana
Haiti
Santa Sede, Vaticano, Ciudad del Vaticano
Honduras
Hong Kong
Islandia
India
Indonesia
Irán
Iraq
Irlanda
Israel
Jamaica
Japón
Jordania
Kazajstán
Kenia
Kiribati
Corea del Norte
Corea del Sur
Kosovo
Kuwait
Kirguistán
Laos
Líbano
Lesotho
Liberia
Libia
Liechtenstein
Macao
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malasia
Maldivas
Malí
Islas Marshall
Martinica
Mauritania
Mauricio
Mayotte
México
Micronesia, Estados Federados de
Moldavia
Mónaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Marruecos
Mozambique
Myanmar, Birmania
Namibia
Nauru
Nepal
Antillas Holandesas
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Noruega
Omán
Pakistán
Panamá
Papúa-Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Filipinas
Isla Pitcairn
Puerto Rico
Qatar
Reunión
Rumanía
Federación Rusa
Ruanda
San Cristobal y Nevis
Santa Lucía
San Vincente y Granadinas
Samoa
San Marino
Santo Tomé y Príncipe
Arabia Saudita
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Islas Salomón
Somalia
Sudáfrica
Sudán del Sur
Sri Lanka
Sudán
Surinam
Swazilandia
Suiza
Siria
Taiwan
Tadjikistan
Tanzania
Tailandia
Tíbet
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Túnez
Turquía
Turkmenistan
Islas Turcas y Caicos
Tuvalu
Uganda
Ucrania
Emiratos Árabes Unidos
Estados Unidos
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Ciudad del Vaticano
Venezuela
Vietnam
Islas Virgenes Británicas
Islas Virgenes Americanas
Wallis y Futuna
Sáhara Occidental
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Lugar de Origen:
España Provincia Destino
Albacete
Alicante
Almería
Álava
Asturias
Ávila
Badajoz
Balears, Illes
Barcelona
Bizkaia
Burgos
Cáceres
Cádiz
Cantabria
Castellón
Ciudad Real
Córdoba
Coruña, A
Cuenca
Gipuzkoa
Girona
Granada
Guadalajara
Huelva
Huesca
Jaén
León
Lleida
Lugo
Madrid
Málaga
Murcia
Navarra
Ourense
Palencia
Palmas, Las
Pontevedra
Rioja, La
Salamanca
Santa Cruz de Tenerife
Segovia
Sevilla
Soria
Tarragona
Teruel
Toledo
Valencia
Valladolid
Zamora
Zaragoza
Ceuta
Unión Europea - destino
Alemania
Austria
Bélgica
Bulgaria
Chipre
Croacia
Dinamarca
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estonia
Finlandia
Francia
Grecia
Hungría
Irlanda
Italia
Letonia
Lituania
Luxemburgo
Malta
Países Bajos
Polonia
Portugal
Reino Unido
República Checa
Rumania
Suecia
Resto Mundo - destino
Afganistán
Albania
Argelia
Samoa Americana
Andorra
Angola
Anguilla
Antártida
Antigua y Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Azerbaiyán
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Bielorrusia
Belice
Benín
Bermudas
Bután
Bolivia
Bosnia-Herzegovina
Botswana
Brasil
Brunei Darussalam
Burkina Faso
Burundi
Camboya
Camerún
Canadá
Cabo Verde
Islas Caimán
República Centroafricana
Chad
Chile
China
Isla De Navidad, Isla Christmas
Islas Cocos
Colombia
Comores
República Democrática del Congo
República del Congo
Islas Cook
Costa Rica
Costa de Marfil
Cuba
Djibouti, Yibuti
Dominica
Dominicana, República
Timor Oriental
Ecuador
Egipto
El Salvador
Guinea Ecuatorial
Eritrea
Etiopía
Islas Malvinas
Islas Feroe
Fiyi
Guayana Francesa
Polinesia Francesa
Tierras Australes y Antárticas Francesas
Gabón
Gambia
Georgia
Alemania
Ghana
Gibraltar
Groenlandia
Granada
Guadalupe
Guam
Guatemala
República Guinea
Guinea Bissau
Guyana
Haiti
Santa Sede, Vaticano, Ciudad del Vaticano
Honduras
Hong Kong
Islandia
India
Indonesia
Irán
Iraq
Irlanda
Israel
Jamaica
Japón
Jordania
Kazajstán
Kenia
Kiribati
Corea del Norte
Corea del Sur
Kosovo
Kuwait
Kirguistán
Laos
Líbano
Lesotho
Liberia
Libia
Liechtenstein
Macao
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malasia
Maldivas
Malí
Islas Marshall
Martinica
Mauritania
Mauricio
Mayotte
México
Micronesia, Estados Federados de
Moldavia
Mónaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Marruecos
Mozambique
Myanmar, Birmania
Namibia
Nauru
Nepal
Antillas Holandesas
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Noruega
Omán
Pakistán
Panamá
Papúa-Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Filipinas
Isla Pitcairn
Puerto Rico
Qatar
Reunión
Rumanía
Federación Rusa
Ruanda
San Cristobal y Nevis
Santa Lucía
San Vincente y Granadinas
Samoa
San Marino
Santo Tomé y Príncipe
Arabia Saudita
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Islas Salomón
Somalia
Sudáfrica
Sudán del Sur
Sri Lanka
Sudán
Surinam
Swazilandia
Suiza
Siria
Taiwan
Tadjikistan
Tanzania
Tailandia
Tíbet
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Túnez
Turquía
Turkmenistan
Islas Turcas y Caicos
Tuvalu
Uganda
Ucrania
Emiratos Árabes Unidos
Estados Unidos
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Ciudad del Vaticano
Venezuela
Vietnam
Islas Virgenes Británicas
Islas Virgenes Americanas
Wallis y Futuna
Sáhara Occidental
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Lugar de Destino:
Otras Observaciones:
Describa en este campo cuantos detalles considere oportunos.
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